Химиотерапия и не только: чем лечат рак сегодня

Что нужно знать пациенту о современных методах лекарственного лечения

Современная онкология — это область медицины, в которой практически никогда не используется один-единственный метод лечения. В зависимости от типа опухоли, её стадии, биологических особенностей и состояния пациента, мы комбинируем различные подходы, чтобы добиться максимального противоопухолевого эффекта.

В клинической практике применяются три основных направления лечения злокачественных опухолей:

         •        хирургическое лечение — удаление первичной опухоли и, при необходимости, поражённых лимфатических узлов;

         •        лучевая терапия — воздействие ионизирующим излучением для уничтожения опухолевых клеток;

         •        лекарственная терапия — применение системных противоопухолевых препаратов.

В большинстве случаев именно комбинация этих методов позволяет достичь наилучших результатов — уменьшить риск рецидива, контролировать распространение заболевания и увеличить продолжительность жизни пациента.

В рамках этой статьи мы сосредоточимся исключительно на лекарственной противоопухолевой терапии — одном из самых динамично развивающихся направлений современной онкологии.

Что мы называем «химиотерапией» — и почему это не совсем верно. 

В повседневной речи термин «химиотерапия» часто используется как собирательное обозначение любого лекарственного лечения рака. Однако с медицинской точки зрения это не совсем корректно.

На самом деле химиотерапия — лишь один из видов лекарственной терапии, наряду с гормонотерапией, таргетной терапией, иммунотерапией и антитело-лекарственными конъюгатами. Эти методы отличаются по механизму действия, показаниям и профилю побочных эффектов.

Понимание этих различий важно не только для врачей, но и для пациентов, поскольку позволяет лучше ориентироваться в целях и возможностях лечения.

Современный «чемоданчик» медицинского онколога

Сегодня лекарственная терапия в онкологии включает несколько ключевых направлений:

         •        химиотерапию

         •        гормонотерапию

         •        таргетную терапию

         •        иммунотерапию

         •        антитело-лекарственные конъюгаты (ADC)

Выбор конкретного метода или их комбинации определяется биологией опухоли, стадией заболевания и индивидуальными характеристиками пациента.

⸻

Почему так важно гистологическое подтверждение диагноза

Прежде чем назначить любое противоопухолевое лечение, необходимо морфологически подтвердить диагноз.

Диагностика онкологического заболевания всегда комплексная и включает:

         •        визуализационные методы (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ),

         •        клиническую оценку,

         •        лабораторные исследования.

Однако окончательное подтверждение злокачественной природы опухоли даёт только гистологическое исследование.

Для этого выполняется биопсия — забор фрагмента опухоли с последующим изучением под микроскопом. В зависимости от ситуации биопсия может быть:

         •        игольной,

         •        эндоскопической,

         •        хирургической.

Патолог оценивает строение опухоли, её тип, степень злокачественности, а также проводит дополнительные исследования — иммуногистохимию и молекулярное тестирование. Именно эти данные позволяют подобрать персонализированную лекарственную терапию.

1. Химиотерапия: базовый и универсальный метод лекарственного лечения рака

Химиотерапия — один из самых ранних и фундаментальных методов лекарственного лечения в онкологии. Её развитие началось в середине XX века, в 1940-х годах, во многом на фоне трагических событий. Наблюдения за воздействием боевых отравляющих веществ на клетки крови легли в основу первых попыток использовать цитотоксические соединения для лечения злокачественных опухолей. Так появились первые химиотерапевтические препараты, в том числе производные иприта, которые стали отправной точкой для целого направления в онкологии.

В основе действия химиотерапевтических препаратов лежит их влияние на клеточный цикл. Они нарушают процессы деления опухолевых клеток, повреждают ДНК, блокируют её синтез или препятствуют формированию структур, необходимых для митоза. Именно поэтому химиотерапия наиболее эффективна в отношении клеток, которые быстро и бесконтрольно делятся — характерной особенности злокачественных опухолей.

Существует несколько групп химиопрепаратов, каждая из которых воздействует на опухолевую клетку по-своему. К ним относятся, например, алкиллирующие препараты (циклофосфан), антрациклиновые антибиотики (доксорубицин), платиносодержащие препараты (цисплатин, карбоплатин), таксаны (паклитаксел, доцетаксел), антиметаболиты и другие. Комбинация препаратов с разными механизмами действия позволяет повысить эффективность лечения и снизить риск устойчивости опухоли.

Химиотерапия применяется при большинстве злокачественных опухолей: раке лёгкого, молочной железы, желудка, кишечника, яичников, саркомах и многих других локализациях. Кроме того, она является основой лечения гематологических злокачественных заболеваний, таких как лейкозы и лимфомы. В реальной клинической практике химиотерапия часто используется в сочетании с хирургическим лечением и лучевой терапией, а также может комбинироваться с таргетными или иммунными препаратами.

Особенностью химиотерапии является её системное действие. Препараты воздействуют не только на опухолевые клетки, но и на здоровые ткани с высокой скоростью обновления. Это может приводить к развитию побочных эффектов, таких как снижение показателей крови вследствие угнетения костного мозга, тошнота и рвота, поражение слизистых оболочек, выпадение волос. Важно подчеркнуть, что выраженность побочных реакций индивидуальна и далеко не у всех пациентов они проявляются в полной мере.

Проведение химиотерапии строго регламентировано клиническими протоколами и требует постоянного медицинского контроля. Именно поэтому лекарственное лечение злокачественных опухолей проводится врачами, прошедшими специальную подготовку — химиотерапевтами или медицинскими онкологами, которые оценивают показания, подбирают схемы лечения и следят за безопасностью терапии.

Несмотря на развитие высокоточных методов лечения, химиотерапия по-прежнему остаётся краеугольным камнем лекарственной онкологии. Её универсальность, доказанная эффективность и возможность сочетания с другими видами терапии делают этот метод незаменимым в лечении онкологических заболеваний.

2. Эндокринная (гормональная) терапия: контроль роста гормонозависимых и нейроэндокринных опухолей

Эндокринная терапия, также называемая гормональной, занимает особое место в лекарственном лечении онкологических заболеваний. В отличие от химиотерапии, она не разрушает клетку напрямую, а лишает опухоль гормональных стимулов, необходимых для её роста и выживания. Этот подход стал одним из первых примеров более селективного, биологически обоснованного лечения в онкологии.

Исторически гормональная терапия начала активно развиваться во второй половине XX века, когда было доказано, что рост некоторых опухолей напрямую зависит от уровня определённых гормонов в организме. Эти открытия принципиально изменили подход к лечению рака молочной железы и предстательной железы и заложили основу для длительного лекарственного контроля заболевания.

Механизм действия эндокринной терапии заключается в блокировании гормональных рецепторов, снижении выработки гормонов или подавлении их влияния на опухолевую клетку. Если опухоль использует гормоны как «топливо» для роста, лишение этого источника приводит к замедлению или полной остановке опухолевого процесса. Важным условием эффективности такого лечения является наличие гормональной чувствительности опухоли, что подтверждается при морфологическом и иммуногистохимическом исследовании.

Наиболее широко эндокринная терапия применяется при гормонозависимом раке молочной железы, раке предстательной железы и раке эндометрия. В этих случаях она может использоваться как на ранних стадиях заболевания, так и при метастатическом процессе, нередко в течение многих лет, позволяя эффективно контролировать болезнь.

Отдельное и крайне важное место эндокринная терапия занимает в лечении нейроэндокринных опухолей. Эти новообразования происходят из клеток, способных вырабатывать биологически активные вещества и гормоны, и часто обладают относительно медленным ростом. В терапии нейроэндокринных опухолей широко применяются препараты, воздействующие на гормональную активность опухоли и её рецепторы, что позволяет не только сдерживать рост заболевания, но и контролировать клинические симптомы, связанные с гормональной гиперсекрецией.

Существенным преимуществом эндокринной терапии является её более благоприятный профиль переносимости по сравнению с химиотерапией. Побочные эффекты, как правило, связаны с изменением гормонального фона и могут включать приливы жара, повышенную утомляемость, изменение настроения, снижение плотности костной ткани или метаболические нарушения. Эти эффекты обычно развиваются постепенно и в большинстве случаев поддаются контролю при правильном медицинском наблюдении.

Эндокринная терапия часто назначается на длительный срок, что требует регулярного контроля состояния пациента и оценки эффективности лечения. Несмотря на относительную мягкость воздействия, этот метод остаётся мощным инструментом в руках онколога и позволяет рассматривать многие гормонозависимые и нейроэндокринные опухоли как хронические, контролируемые заболевания.

Таким образом, эндокринная терапия является важнейшей частью современной лекарственной онкологии, дополняя химиотерапию и другие методы лечения и позволяя выстраивать индивидуальную, долгосрочную стратегию ведения пациентов.

3. Таргетная терапия: персонализированное воздействие на молекулярные механизмы опухоли

Таргетная терапия стала одним из ключевых этапов эволюции лекарственного лечения рака и во многом изменила представления о том, как может и должно выглядеть современное противоопухолевое лечение. В отличие от химиотерапии, которая действует преимущественно на все быстро делящиеся клетки, таргетные препараты направлены на конкретные молекулярные нарушения, лежащие в основе роста и выживания опухоли.

Развитие таргетной терапии началось в конце XX века, когда стало ясно, что злокачественная опухоль — это не просто бесконтрольно делящаяся ткань, а результат накопления конкретных генетических и молекулярных изменений. Эти изменения приводят к активации сигнальных путей, которые «включают» рост опухоли, подавляют механизмы клеточной гибели и способствуют метастазированию. Именно такие изменения и стали мишенями для таргетных препаратов.

Механизм действия таргетной терапии заключается в блокировании этих патологически активных сигнальных путей. Препараты могут воздействовать на рецепторы на поверхности опухолевой клетки, внутриклеточные ферменты, белки-посредники или системы репарации ДНК. В результате опухолевая клетка теряет способность к дальнейшему росту или становится более уязвимой к другим видам лечения. Важное отличие таргетной терапии заключается в том, что её эффективность напрямую зависит от наличия конкретной мишени в опухоли.

Поэтому обязательным этапом перед назначением таргетной терапии является молекулярное тестирование опухоли. Оно позволяет выявить мутации, амплификации генов или гиперэкспрессию белков, на которые может быть направлено лечение. Исследование может проводиться по опухолевой ткани, полученной при биопсии или операции, а в ряде случаев — по крови, с использованием так называемой «жидкостной биопсии», когда анализируется циркулирующая опухолевая ДНК.

Для молекулярной диагностики применяются различные методы, включая полимеразную цепную реакцию, секвенирование нового поколения, иммуногистохимические исследования, а также гибридизационные методики. Каждый из этих подходов имеет свои показания и ограничения, а выбор метода зависит от клинической ситуации, доступного материала и целей исследования. Нередко используется комбинация нескольких методов, что позволяет получить наиболее полную картину молекулярных особенностей опухоли.

Таргетная терапия сегодня применяется при широком спектре злокачественных новообразований. К числу наиболее известных мишеней относятся HER2, EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, BRCA и многие другие. Важно подчеркнуть, что, например, HER2-ассоциированные опухоли встречаются не только при раке молочной железы, но и при раке желудка, эндометрия, лёгкого и других локализациях. Аналогично, одни и те же молекулярные нарушения могут обнаруживаться в разных типах опухолей, что позволяет использовать единые таргетные подходы вне зависимости от органа происхождения рака.

Перечисленные мишени являются лишь примерами. Полный список таргетируемых изменений постоянно расширяется, и невозможно охватить их все в рамках одного обзора. Таргетная терапия — одно из самых динамично развивающихся направлений онкологии, где практически каждый год появляются новые препараты и новые показания к их применению.

Профиль побочных эффектов таргетной терапии отличается от химиотерапии. Поскольку препараты воздействуют на конкретные молекулярные механизмы, нежелательные явления часто связаны с влиянием на определённые органы и системы. Это могут быть кожные реакции, повышение артериального давления, нарушения функции печени, изменения со стороны желудочно-кишечного тракта и другие эффекты. В большинстве случаев они поддаются контролю при регулярном наблюдении и корректировке лечения.

Таким образом, таргетная терапия стала важным инструментом персонализированной медицины в онкологии. Она позволяет подбирать лечение не только исходя из локализации опухоли, но и с учётом её биологических особенностей, делая противоопухолевую терапию более точной и обоснованной.

4. Иммунотерапия: активация собственного иммунитета в борьбе с опухолью

Иммунотерапия считается одним из самых значимых достижений современной онкологии и во многом изменила представления о возможностях лекарственного лечения злокачественных опухолей. В отличие от химиотерапии и таргетной терапии, иммунотерапия не воздействует на опухолевую клетку напрямую. Её ключевая задача — восстановить способность иммунной системы распознавать и уничтожать раковые клетки.

Интерес к иммунным механизмам в онкологии существовал давно, однако настоящий прорыв произошёл в начале XXI века, когда были открыты так называемые иммунные контрольные точки — молекулы, которые в норме сдерживают чрезмерную активность иммунной системы. Опухолевые клетки научились использовать эти механизмы в своих интересах, «маскируясь» от иммунного надзора. Открытие путей иммунного торможения и возможность их фармакологического блокирования стали революционными и были отмечены Нобелевской премией по физиологии и медицине.

Современная иммунотерапия в онкологии представлена прежде всего препаратами, которые называют ингибиторами иммунных контрольных точек. Эти лекарства снимают блокировку с иммунных клеток, главным образом Т-лимфоцитов, позволяя им распознавать опухоль как чужеродную и запускать против неё полноценный иммунный ответ. Таким образом, лечение активирует уже существующие защитные механизмы организма.

На сегодняшний день иммунотерапия применяется при широком спектре злокачественных опухолей, включая рак лёгкого, меланому, рак почки, мочевого пузыря, опухоли головы и шеи, некоторые виды опухолей желудочно-кишечного тракта и другие. В ряде случаев эффективность иммунотерапии может зависеть от определённых биологических характеристик опухоли, таких как экспрессия PD-L1, уровень мутационной нагрузки или наличие микросателлитной нестабильности. Эти показатели помогают онкологу оценить вероятность ответа на лечение, однако иммунотерапия не всегда требует столь строгого молекулярного отбора, как таргетная терапия.

Одной из принципиальных особенностей иммунотерапии является характер её побочных эффектов. Поскольку лечение усиливает активность иммунной системы, нежелательные реакции связаны прежде всего с аутоиммунным воздействием, когда иммунитет начинает атаковать собственные органы и ткани. Это может проявляться воспалением щитовидной железы, кишечника, печени, лёгких, кожи и других органов. Такие осложнения требуют внимательного наблюдения и своевременной коррекции, но при раннем выявлении в большинстве случаев успешно поддаются лечению.

Важно отметить, что иммунотерапия отличается от других видов лекарственного лечения не только механизмом действия, но и характером эффекта. У части пациентов удаётся добиться длительных и устойчивых ремиссий, которые могут сохраняться даже после завершения лечения. Именно эта особенность сделала иммунотерапию одним из самых обсуждаемых и перспективных направлений в современной онкологии.

В клинической практике иммунотерапия нередко применяется в комбинации с химиотерапией, таргетными препаратами или лучевой терапией, что позволяет усилить противоопухолевый эффект и расширить круг пациентов, которые могут получить пользу от такого лечения. Исследования в этой области продолжаются, и спектр показаний для иммунотерапии постоянно расширяется.

Таким образом, иммунотерапия представляет собой принципиально иной подход к лечению рака, основанный на мобилизации внутренних ресурсов организма. Этот метод уже занял прочное место в онкологической практике и продолжает активно развиваться, открывая новые возможности для пациентов с различными злокачественными заболеваниями.

5. Антитело-лекарственные конъюгаты (ADC): точечная доставка терапии к опухолевой клетке

Антитело-лекарственные конъюгаты (antibody–drug conjugates, ADC) представляют собой одно из самых современных и стремительно развивающихся направлений лекарственной онкологии. По своей сути они объединяют в себе идеи сразу нескольких подходов — химиотерапии, таргетной терапии и биологических методов лечения — и во многом отражают текущий вектор развития персонализированной медицины.

Концепция ADC основана на простой, но элегантной идее: доставить цитотоксический препарат непосредственно к опухолевой клетке, минимально воздействуя на здоровые ткани. Для этого используется моноклональное антитело, которое распознаёт специфический белок или рецептор на поверхности опухолевой клетки. К этому антителу с помощью специального химического «линкера» присоединяется мощный противоопухолевый препарат.

После связывания антитела с опухолевой клеткой весь комплекс проникает внутрь клетки, где происходит высвобождение цитотоксического вещества. В результате опухолевая клетка получает высокую дозу лекарства локально, что приводит к её гибели. Такой подход позволяет значительно повысить эффективность лечения и одновременно снизить системную токсичность по сравнению с классической химиотерапией.

Ключевым условием эффективности антитело-лекарственных конъюгатов является наличие мишени — специфического антигена или рецептора, который экспрессируется на поверхности опухолевых клеток. Поэтому, как и в случае с таргетной терапией, перед назначением ADC требуется морфологическое и иммуногистохимическое исследование опухолевого материала для подтверждения экспрессии соответствующего белка.

На сегодняшний день антитело-лекарственные конъюгаты уже активно применяются в клинической практике при различных злокачественных опухолях. К числу хорошо известных примеров относятся препараты, используемые при раке молочной железы, уротелиальном раке, раке лёгкого и других локализациях. В онкологической практике всё чаще звучат названия таких препаратов, как энфортумаб ведотин, трастузумаб дерукстекан и другие представители этого класса. Их появление существенно расширило терапевтические возможности для пациентов, ранее имевших ограниченные варианты лечения.

Профиль побочных эффектов ADC может включать элементы как химиотерапии, так и таргетной терапии, однако в целом такие препараты переносятся более избирательно, поскольку воздействие на здоровые ткани существенно ограничено. Характер и выраженность нежелательных явлений зависят от конкретного препарата, типа мишени и используемой цитотоксической «нагрузки».

Антитело-лекарственные конъюгаты сегодня рассматриваются как одно из самых перспективных и динамичных направлений онкологии. Их разработка активно продолжается, появляются новые мишени, совершенствуются линкеры и цитотоксические компоненты, что позволяет создавать всё более эффективные и безопасные препараты. Во многом именно ADC стирают привычные границы между классическими подходами и формируют новое поколение противоопухолевой терапии.

6. Перспективные и развивающиеся направления лекарственной терапии в онкологии

Современная лекарственная онкология продолжает активно развиваться, и наряду с уже устоявшимися методами лечения появляются новые подходы, которые пока находятся на этапе клинических исследований или внедряются в ограниченных показаниях. Эти направления отражают стремление к ещё большей точности, индивидуализации и эффективности противоопухолевой терапии.

Одним из наиболее ярких примеров таких технологий является радиолигандная терапия. Этот метод сочетает в себе принципы ядерной медицины и таргетного лечения. В его основе лежит использование молекул, которые специфически связываются с рецепторами на поверхности опухолевых клеток и одновременно несут радиоактивный изотоп. После связывания с опухолью происходит локальное облучение злокачественных клеток, что приводит к их разрушению при минимальном воздействии на окружающие ткани. Радиолигандная терапия уже показала высокую эффективность при отдельных видах опухолей и активно изучается для расширения показаний.

Ещё одним революционным направлением является клеточная терапия, в частности CAR-T-терапия. Этот подход основан на использовании собственных иммунных клеток пациента, которые модифицируются вне организма для распознавания опухолевых антигенов. После возвращения таких клеток в организм они способны целенаправленно уничтожать опухолевые клетки. На сегодняшний день CAR-T-терапия уже применяется при некоторых гематологических злокачественных заболеваниях и рассматривается как один из самых перспективных подходов будущего, несмотря на сложность технологии и необходимость специализированной инфраструктуры.

Активно развиваются и другие формы клеточной иммунотерапии, включая методы на основе натуральных киллерных клеток, а также комбинированные подходы, сочетающие клеточную терапию с иммунотерапией или таргетными препаратами. Эти направления находятся на разных стадиях клинического изучения и могут существенно расширить терапевтические возможности в ближайшие годы.

Отдельного внимания заслуживают онколитические вирусы — генетически модифицированные вирусы, способные избирательно инфицировать и разрушать опухолевые клетки, одновременно стимулируя противоопухолевый иммунный ответ. Этот подход рассматривается как ещё один способ вовлечь иммунную систему в борьбу с раком и усилить эффект других видов лечения.

Также продолжаются исследования в области генной терапии, направленной на коррекцию молекулярных нарушений в опухолевых клетках, и создание новых форм лекарственных препаратов с улучшенной доставкой и контролируемым высвобождением активного вещества. Многие из этих технологий находятся на ранних этапах развития, но уже демонстрируют обнадёживающие результаты.

Важно понимать, что все перечисленные методы требуют строгой научной оценки и проходят многоэтапные клинические исследования, прежде чем стать частью стандартов лечения. Тем не менее именно эти направления формируют облик онкологии будущего и открывают новые перспективы для пациентов с различными злокачественными заболеваниями.

Заключение. Лекарственная терапия в онкологии прошла огромный путь — от первых цитотоксических препаратов с универсальным действием до высокоточных, персонализированных и иммунологических подходов. Сегодня она представляет собой не набор отдельных методов, а сложную, многослойную систему, в которой каждый вид лечения занимает своё место и применяется строго по показаниям.

Современная онкология всё меньше говорит о «единственно правильном» лечении и всё чаще — о персонализированной стратегии, где методы комбинируются, дополняют друг друга и выстраиваются в логичную последовательность. Рак перестаёт быть приговором и всё чаще становится заболеванием, течение которого можно контролировать, а в ряде случаев — переводить в длительную ремиссию.

Развитие лекарственной терапии продолжается стремительными темпами, и каждый год приносит новые открытия, препараты и подходы. Это даёт основание для осторожного, но уверенного оптимизма: будущее онкологии — за точным, индивидуальным и научно обоснованным лечением, в центре которого находится конкретный пациент, а не диагноз как таковой.

Автор материала — Уколова Елена Андреевна,
клинический онколог Almaty SEMA Hospital.